糖尿病最新诊疗标准公布：关注一个新指标，用对两类新药，远离并发症

11月14日是第16个联合国糖尿病日。作为一种以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病，糖尿病的可怕之处不在于其本身，而在于它可能带来的多种并发症，严重的甚至还会危及生命。

我国是糖尿病患者人口大国，糖尿病防控任务艰巨。根据去年12月发表的一份中国慢性病及其危险因素监测数据，中国18岁及以上成年人糖尿病患者将近1.4亿人，患病率为12.8%。

2型糖尿病最常见

当前糖尿病患者仍存在很多未被满足的需求，例如血糖达标率低、低血糖风险、体重增加等仍是治疗中亟需解决的问题。

糖尿病主要分为1型和2型，其中2型糖尿病是最常见的糖尿病，目前大部分市场上的降糖药也主要针对2型糖尿病，1型糖尿病为先天胰岛功能缺失，干细胞疗法等治疗1型糖尿病的新方法也正在研究中。

“糖尿病患者要达到理想血糖控制目标，除降糖外，还要关注血糖平稳，降糖安全，实现高质量达标。“解放军总医院第一医学中心内分泌科主任母义明教授此前对第一财经记者表示。

尽早控制血糖达标是糖尿病防控最关键的，有助于减少或延缓糖尿病并发症的发生。虽然目前有多种治疗糖尿病的药物，但很多患者仍然未能达到推荐的血糖目标水平。

在这一背景下，新型的降糖药近年来需求旺盛，而新型的降糖药除了能够达到降糖效果之外，对于心血管疾病以及减重方面的效果也已经得到证明。

美国糖尿病学会(ADA)去年年底发布最新版指南《ADA糖尿病医学诊疗标准(2022版)》，新指南首次推荐GLP-1RA、SGLT2抑制剂可用于部分2型糖尿病患者的起始治疗，并且人们可根据降糖需要选择是否联用二甲双胍。二甲双胍是糖尿病传统的一线用药。

GLP-1受体激动剂发展迅速

今年3月，胰岛素巨头诺和诺德公司研制的全球首个基础胰岛素胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）注射液正式在中国上市，命名为“诺和益”。这款全新的药物由德谷胰岛素和利拉鲁肽两种组分组成，根据诺和诺德公布的临床数据，该药物一天注射一剂，糖化血红蛋白达标率接近90%（89.9%），同时低血糖风险低且体重获益明确。

诺和诺德目前占据了胰高血糖素样肽-1（GLP-1）相关药物的全球主导地位。根据该公司近期发布的2021年财报，诺和诺德2021年GLP-1药物合计贡献营收95亿美元，占公司糖尿病相关药物比超过四分之一（26.5%），其中利拉鲁肽注射液和司美格鲁肽注射液去年为诺和诺德贡献营收近13亿美元，同比增长50%。

GLP-1类似药物是一种肠促胰岛素分泌激素，能刺激胰岛素自然分泌、降低食欲、减少食物摄入，从而降低血糖水平。研究表明，GLP-1受体激动剂对心脏和肝脏等器官具有其他有益作用，目前主要用于治疗2型糖尿病和肥胖症。肥胖症会增加糖尿病和多种代谢疾病的风险，因此通过治疗肥胖症，可以降低代谢疾病及相关并发症发生的机会，从而改善人们的健康。

GLP-1受体激动剂正在逐步成为全球未来降糖药物的发展趋势。今年5月，美国食品和药物管理局（FDA）又批准了礼来公司开发的注射降糖药物tirzepatide（商品名：Mounjaro），以帮助改善2型糖尿病患者的血糖控制。

Mounjaro是一款葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体双重激动剂，可通过双重作用机制激活参与血糖控制的激素受体。它通过每周一次皮射给药，达到控制血糖目标。美国FDA表示，Mounjaro与控制饮食和运动联用，能够改善血糖水平，并且比临床研究中与之比较的其他糖尿病疗法更有效。

Mounjaro的一项后期试验表明，在达到控制血糖目标的同时，也能帮助肥胖患者减轻体重，并且能将受试者的平均体重首次降低超过20%，可降重约24公斤。

在一些海外市场，目前GLP-1占降糖药的市场的份额已接近20%。不过GLP-1受体激动剂在国内降糖类药物中的占比仍然较低，还处于市场培育期，有很大的提升空间和市场潜力。目前胰岛素以及双胍类、磺脲类和α-糖苷酶抑制剂类等传统口服药物仍占较大比例。

另一种目前常用的降糖药是SGLT2抑制剂，该药物被批准用于治疗2型糖尿病和慢性肾脏病。此后，SGLT2抑制剂也被证明可以使患有心脏病的患者受益，并预防心脏病发作。

根据今年8月披露的最新DELIVER研究数据，阿斯利康公司的SGLT2抑制剂达格列净（Farxiga）能够显著降低各种心力衰竭患者的住院和死亡风险，这为扩大达格列净适应证人群提供支撑。

TIR是血糖管理的金标准吗？| ADA2022

21世纪经济报道 见习记者林昀肖 北京报道 “100年过去了，这期间胰岛素的发展历经动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物，在血糖监测以及胰岛素提供装置中也有巨大的改进。目前，对1型糖尿病患者的治疗，主要通过血糖控制的手段，但仍不能让其完全如正常人一样生活和生存。对1型糖尿病的治疗，无论是胰岛素、器械还是其他治疗方案的研发，仍有非常大的需求和缺口需要填补。” 在由中国医药创新促进会糖尿病与代谢性疾病药物临床研究专业委员会发起主办的首届中国糖尿病和代谢性疾病药物器械研发创新大会上，北京大学人民医院内分泌科主任纪立农向21世纪经济报道等媒体指出。

除1型糖尿病外，纪立农也指出，在2型糖尿病、NAFLD/NASH、肥胖、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等诊疗中，在预测早筛、诊断、治疗及管理方面均有未被满足的需求，糖尿病临床诊疗的提升空间亟待填补。

针对第75届世界健康大会决议提出的糖尿病综合管理目标，纪立农认为，除诊断率、血糖控制达标率、血压控制达标率等标准之外，中国应在糖尿病治疗中充分使用有结局保护证据的GLP-1RA、SGLT2i等药物。在药物治疗之外，结合2022 ADA/EASD共识，纪立农教授指出，以患者为中心的2型糖尿病综合管理策略要兼顾心肾保护、血糖、体重和心血管风险因素管理四大目标，以预防并发症、改善患者生活质量为目的，全方位地为患者提供更好的治疗。

在糖尿病管理方面，复旦大学附属中山医院内分泌科主任李小英认为，随着糖尿病治疗理念的变迁，以及国家慢病综合防治监控体系的建设，糖尿病管理需要不断创新才能实现糖尿病患者规范化的精准诊疗，改善糖尿病患者预后与生存质量，提高管理效率，减少医疗支出。为此，在对基层卫生服务中心的赋能，可以通过智能化手段，建立辅助决策系统，指导糖尿病患者的管理与治疗。

据介绍，糖尿病是以血液中葡萄糖水平慢性增高为特征的代谢疾病群，并发症可致失明、截肢、肾衰、心脑血管疾病等，主要包括1型糖尿病和2型糖尿病，也存在妊娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿病。关于1型糖尿病，纪立农介绍，在100年前，胰岛素的发现拯救了1型糖尿病患者的生命，但在如今，1型糖尿病的防治仍有未被满足的巨大需求。即使在澳大利亚这样的发达国家，根据其全国1型糖尿病数据库，1型糖尿病男性患者的预期寿命仍减少11.5年，女性患者预期寿命下降12.5年。

而关于2型糖尿病，纪立农介绍，2021年国际糖尿病联盟估计，当时全球有5.36亿糖尿病患者，而到2045年预计为7.8亿，其中，绝大部分为2型糖尿病患者。目前，很多研发针对更好进行早期诊断、早期治疗的方向，改善患者生存。

除1型和2型糖尿病外，纪立农也向21世纪经济报道等媒体介绍糖尿病前期的发病情况，根据其团队在2018年完成的全国流调数据，我国糖尿病前期患病人数已基本与糖尿病患病人数持平，或已超过糖尿病患病人数。而根据国际糖尿病联盟综合全球数据估计，2021年有5.4亿糖尿病前期患者，而到2045年这一数字将上升至7.3亿。

与此同时，纪立农也指出，同时解决糖尿病前期问题并治疗2型糖尿病并不现实，因为从卫生资源分配角度，政府和保险公司都难以在糖尿病前期疗法的创新中提供支持，目前的医疗体系在应对糖尿病人群中已显得力不从心，还未准备好进行糖尿病前期的发现、干预和管理。“糖尿病前期是一项社会问题，需通过改善人们的行为来减少形成糖尿病前期的环境，而非通过药物治疗防止其发展成糖尿病。”

此外，关于糖尿病的诊断现状，纪立农介绍，目前全球糖尿病诊断率只有约50%，同时，低年龄段人群诊断率较低。根据全国流调数据分析，在20-30岁年龄段，约有80%的糖尿病患者并不知道自身患有糖尿病，而到高年龄段，糖尿病诊断率才相对上升，但未诊断率仍接近50%。

关于我国新诊断的2型糖尿病诊断路径，根据登记的新诊断糖尿病队列，纪立农表示，其中，41%的患者是因出现糖尿病症状就医发现，此时发现已相对较晚，出现血糖很高的情况。此外，有38%的患者通过年度查体发现，20%的患者在诊疗其他疾病时发现，1%的患者来自社区筛查发现。因此，纪立农认为。在糖尿病早期诊断方面仍有很大需求。

在2型糖尿病中，纪立农认为，青少年的2型糖尿病问题也是需要关注的重点，根据最近在国外发表的一篇综述性文献，根据全球已发布青少年2型糖尿病发病率的总结，青少年的发病率非常高，且目前中国青少年低年龄段发病率为全球最高，患有糖尿病的青少年步入成年后，可能会面临并发症的威胁。

根据全国糖化血红蛋白监测网数据的横断面分析，纪立农介绍，无论在哪一级医院，在40岁前被确诊的2型糖尿病患者，相较40岁后诊断的2型糖尿病患者而言，非致死性心梗和中风的发生率都较高，在矫正所有糖尿病危险因素和药物治疗后，仍可看到早发2型糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险显著增加。

在2022年5月召开的第75届世界健康大会中，一项联合国成员都需落实的决议被通过，其中要求，到2030年糖尿病诊断率应达80%，而目前全球大约只有40%-50%；已经诊断为糖尿病患者血糖控制达标率应达80%，而现有为50%；已经诊断为糖尿病患者血压控制率应达80%，目前大约在60%左右；此外，40岁以上糖尿病患者他汀治疗率应达60%。

对糖尿病的治疗是否可以全部通过药物解决，李小英认为并非如此，糖尿病的管理也许更为重要，作为慢性疾病，糖尿病的管理，必然涉及基层和下沉的问题，而在此前，传统的糖尿病管理实际上并不成功。

纪立农也指出，作为一项慢性疾病，糖尿病无法只通过药物进行控制，在2022年ADA/EASD共识中，提出以患者为中心的2型糖尿病整体管理。“以患者为中心需要考虑多方面因素，如说我们只提供药物，可能并不能达到所期待的目标，因为我们管理的是人，一个长期患病的人。”

“在糖尿病治疗的管理要素中，包括药物、器械、个体化治疗和个体化目标等，此外，还需给患者支持与教育，这些数据通过当前大数据进行决策支持，使患者和医生更有效地管理糖尿病，其中包含很多因素，核心要素包括遗传因素、生活环境、个人行为问题等。” 纪立农介绍。

关于目前我国糖尿病管理中存在的问题，李小英向21世纪经济报道等媒体指出，当前，医联体在慢病管理中作用不足，三级医院、二级医院、社区卫生服务中心等机构缺乏信息互通，目前中国糖尿病管理仍存在知晓率、治疗率、血糖控制率低，同时并发率高、死亡率高，中国2型糖尿病患者平均寿命会缩短6年。

目前，糖尿病的防治在临床中面临哪些困难？中华医学会糖尿病峰会主任委员、亚洲糖尿病学会副主席杨文英向21世纪经济报道等媒体指出，首先是医疗网络尚未完成电子化，缺少完整的数据库记录，目前，国内很多地区希望将慢病管理数据库建立起来，再从数据库队列长期随访中获取数据。

其次，我国糖尿病防治也面临群体量很大，但管理能力还存在薄弱环节，杨文英认为，从卫生行政管理部门到各个地方，管理能力仍有待提高，需通过严格的3级管理制度，将慢病防治下沉基层，而需要会诊的患者再前往上级医院，目前，我国3级医疗网络的建立仍需进一步完善。

在卫健委指导下，李小英团队在苏州相城通过基于社区的糖尿病系统搭建，进行基层糖尿病管理，以解决基层全科医生服务能力不足、医患脱节以及管理效率低下的问题，在74万人口的相城区，将其中的10个卫生服务中心、20个服务站点、120个居民小区的信息全部打通。

在上述工作中，李小英团队建立65岁以上老年糖尿病队列，通过搜集各种信息，可以观察其中各种并发症和合并症的患病率情况。“在研究中，我们发现在苏州市相城区老年糖尿病患者中，SGLT2的使用率只有5%，而GLP-1使用率为0，与防治目标差距甚大。”

关于基层卫生服务中心的赋能，李小英表示，这不仅是简单的上课，而是建立辅助决策系统，制定强制性的使用标准。目前，其团队已设计出人工智能辅助决策系统，帮助基层医生调节胰岛素剂量，该系统已授权专利，正在申请CDE注册，以实现辅助决策系统方面0的突破。

“该系统医院需要推广至社区，因为目前社区卫生服务中心医生起始胰岛素的使用几乎没有，胰岛素剂量调整也很少，所以虽然目前胰岛素的使用比例很高，达到40%，但使用质量仍有待提高，存在胰岛素患者的管理问题。我们希望推广上述智能化技术，搭建相关平台，通过社区患者相关信息中心，实现整体药物研发、器械研发与糖尿病管理的一体化。” 李小英指出。

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强调联合治疗！5图2表，快速掌握「2022ADA/KDIGO糖尿病肾病联合共识」核心要点

除了打胰岛素、吃二甲双胍，还有干细胞疗法、冷冻疗法……

治疗糖尿病，医学界又贡献了新招术

常规的糖尿病治疗包括控制饮食、增加活动量、口服降糖药、注射胰岛素等。多年来，一批一批研究人员致力于在遗传因素与环境因素方面探索糖尿病的发病机制，并在此基础上开发出各类创新疗法和干预措施。

◎本报记者 代小佩

11月14日是联合国糖尿病日。糖尿病是以高血糖为特征的一类代谢性疾病，现已成为威胁人类健康的重大疾病之一。目前，糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。

2021年，我国20—79岁糖尿病患者总数、因糖尿病导致的死亡人数均排名全球第一，20—79岁群体因糖尿病产生的医疗费用排名全球第二。据估计，2045年我国20—79岁糖尿病患者数将上升到1.744亿人。

常规的糖尿病治疗包括控制饮食、增加活动量、口服降糖药、注射胰岛素等。但这些治疗方案效果有限，且不能阻断并发症发生以及阻止病程进展。

为了突破治疗瓶颈，糖尿病领域的相关研究者在不断努力。近年来，出现的一些新的治疗方向和方案给糖尿病患者带来了福音。

干细胞疗法 有望使患者摆脱频繁的胰岛素注射

糖尿病的病因，简而言之就是在多种因素作用下病人胰岛β细胞出现罢工或怠工，导致胰岛素分泌减少或作用减弱。因此，恢复胰岛β细胞功能，有望使胰岛素依赖型患者摆脱频繁的血糖监测和胰岛素注射。

据悉，糖尿病干细胞疗法始于1998年。到21世纪初，该领域受益于模式生物胚胎研究取得了一些突破，2010年后加速发展。目前，干细胞强大的增殖和分化潜能使其成为胰岛β细胞的潜在来源。

在干细胞疗法治疗1型糖尿病方面，该领域需要进一步提高干细胞转化生成成熟的、可产生胰岛素的β细胞的能力，还需要解决移植的干细胞衍生的β细胞免受免疫排斥并确保其纯度等重要问题。

今年年初，国际权威期刊《自然·医学》在线刊发了我国科学家在干细胞治疗糖尿病研究中取得的重要进展——北京大学邓宏魁教授研究团队、中国医学科学院彭小忠研究员研究团队和天津市第一中心医院沈中阳教授研究团队合作，解决了高效诱导人多能干细胞(IPS)分化成为功能成熟的胰岛细胞的难题。

IPS是具有多项分化潜能的干细胞，可以在体外通过诱导分化成为功能成熟的胰岛细胞，但分化效率低下一直是阻碍其发展的重要瓶颈。邓宏魁研究团队大幅度优化了IPS向胰岛细胞的分化方案，重点解决了如何高效率地诱导从前体细胞向胰岛内分泌细胞命运特化的技术难题，从而使体外大规模制备功能成熟的胰岛细胞成为可能。

研究团队通过临床前期灵长类糖尿病模型，将人IPS来源的胰岛移植给糖尿病恒河猴，受体猴血糖控制水平较移植前得到明显改善，糖化血红蛋白显著下降，并且病理学检测结果显示移植的胰岛细胞存活并保持良好的功能。更为重要的是，研究团队在灵长类动物实验周期内，未发现移植细胞发生致瘤现象，初步验证了人IPS来源的胰岛移植治疗方案的安全性。

SGLT1/2双重抑制剂 降低葡萄糖吸收量，控制血糖水平

此前，欧盟宣布批准Zynquista(sotagliflozin，索格列净)用于胰岛素的辅助疗法，帮助1型糖尿病患者控制血糖，这是Zynquista在全球首次获批用于治疗1型糖尿病。

Zynquista是钠—葡萄糖协同转运蛋白1和2(SGLT1和SGLT2)的口服抑制剂。SGLT1主要负责调控胃肠道对葡萄糖的吸收，而SGLT2主要负责调控肾脏对葡萄糖的重吸收。抑制这两种蛋白的功能可以降低人体对食物中葡萄糖的吸收，从而帮助1型糖尿病患者控制血糖水平。

SGLT2抑制剂用于糖尿病的治疗也得到了权威指南的推荐。2021年12月，美国糖尿病学会(ADA)发布了新版指南《ADA糖尿病医学诊疗标准(2022版)》。美国糖尿病学会指南是糖尿病领域最著名、最客观、最前沿的指南之一，每年都会依据糖尿病诊疗领域的最新进展和治疗理念进行更新。

新标准推荐的治疗方案依然保留了二甲双胍一线用药的地位，但与以往不同，二甲双胍已不是唯一的一线用药。该标准推荐，GLP-1RA、SGLT2抑制剂可用于部分2型糖尿病患者的起始治疗，并且人们可根据降糖需要选择是否联用二甲双胍。

葡萄糖激酶激活剂类药物 修复“血糖传感器”，重塑血糖稳态

11月5日至10日，在第五届中国国际进口博览会上，多格列艾汀片(商品名：华堂宁)，作为上海十年来医药界最新成果之一向全球进行展示。

该药品是葡萄糖激酶激活剂类(GKA)药物，是过去十年来糖尿病领域首个全新机制的原创新药，也是首次在中国推出的2型糖尿病全球首创新药。这款药物由上海企业华领医药技术(上海)有限公司研发，今年9月底获国家药监局批准上市。

“血糖传感器”——葡萄糖激酶在维持人体血糖稳态过程中发挥着核心作用。这款新药以葡萄糖激酶为靶点，通过修复2型糖尿病患者的葡萄糖激酶功能，恢复人体对血糖水平变化的敏感性，改善胰岛素早相分泌和β细胞功能，重塑血糖稳态，控制和延缓2型糖尿病的进展，并有望实现糖尿病停药缓解。

截至目前，多格列艾汀片可以单独使用治疗未经药物治疗的2型糖尿病患者；或在单独使用二甲双胍效果不佳时，搭配二甲双胍使用。对于肾功能不全患者，该药无须调整剂量。

中国科学院院士、国家重大科技专项“重大新药创制”技术副总师陈凯先表示，多格列艾汀片是一款具有新概念、新机制、新结构、新技术和新疗效等特征的全球首创新药。在国家重大科技专项支持的项目中，这是一个非常有标志性、有显示度的成就。

冷冻疗法 或为无法锻炼的糖尿病患者的降糖福音

在今年的欧洲糖尿病研究协会年会上，“冷到发抖有利于降血糖”成了一个热议话题。

来自荷兰马斯特里赫特大学的博士生亚当·塞勒斯在会上介绍了一项初步研究结果：对超重/肥胖成年人群进行的研究显示，反复短时间的冷暴露(达到颤抖)会提高人体葡萄糖耐量，降低空腹血糖和血脂水平，并显著改善血压。

塞勒斯表示，冷暴露改善了许多与2型糖尿病等疾病相关的心脏代谢指标。他认为，这种策略有望最终成为2型糖尿病的替代治疗或预防措施。

在未来的研究中，他们计划评估冷暴露对成年2型糖尿病患者的影响。塞勒斯认为，未来可能会出现像桑拿浴和蒸汽房一样的“冷藏治疗室”。

对此，斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院的综合生理学教授安娜·克鲁克博士发表评论称，这项研究证明了“颤抖”带来的代谢效应。对于那些患有糖尿病但因各种原因无法锻炼的人而言，冷暴露可能是不错的降糖选择。不过，这种治疗策略能否付诸实践最终取决于其可被接受的程度。

百年来，一批一批研究人员致力于在遗传因素与环境因素方面探索糖尿病的发病机制，并在此基础上开发出各类疗法和干预措施，包括最初的动物提取胰岛素、重组与合成胰岛素，到后来的单克隆抗体、干细胞疗法及免疫细胞疗法等。与此同时，基于发病机制的糖尿病分型与诊断不断细化，人们可根据分型不同采取不同干预措施。

目前，人类已实现了糖尿病的长期、有效管理。征服糖尿病，未来可期。（科技日报）