历时三十天，定位为我国医疗保障领域基本法、综合法的《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（下称“草案”）于近日结束向社会公开征求意见。从多方反馈来看，商业健康保险等补充类保障制度是否应纳入总则并做专门规定，成为业界讨论的焦点。

该草案于6月24日提请十四届全国人大常委会第十六次会议首次审议，并于3日后在全国人大网上公开了全文，向全社会公开征求意见。

相较于2021年公开的《医疗保障法（征求意见稿）》，草案在总则部分删除了“国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系”的相关表述。根据草案，商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等依照《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国慈善法》等法律、法规规定执行。

部分受访业界人士认为，草案聚焦基本医保的筹资机制、权责划分与基金监管，将商业健康保险视为配套制度而非核心组成部分，这反映《医疗保障法》本质是为公民基本医疗保障立法，其性质是国家法定医疗保障的法定化和制度化。与此同时，如果不对体系进行界定，那么该法仍然只是各项制度的拼凑，难以发挥体系整合的作用。

受访业界观点还提出，作为医保领域的第一部高位阶法律，《医疗保障法》应写入多层次医疗保障制度以及商业健康保险发展的总体原则和制度框架，突破原有的社会保障法律制度的局限，给予行业更明确的发展方向和预期。

多专家建言立法完善多层次医疗保障制度框架

“多层次医疗保障制度框架还没有在草案中得到充分显现。”武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福在近日召开的第八届中国多层次医疗保障体系创新论坛上提出这一观点。

他表示，相较于经济立法，社会立法的突出特点在于“立法先行”。如若在医疗保障领域第一部高位阶立法中没有对于多层次医疗保障制度予以明确，未来医保与商保的多层次发展可能面临各行其是的问题。

根据2020年中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

在此背景下，伴随医保基金收支压力增加，公众多层次健康需求增多以及医药行业创新发展加快，国家医保局自去年以来多次强调健全“1 3 N”多层次医疗保障体系。

其中，“1”是构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”是完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”是引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。

但由于我国目前在医保领域缺乏一部综合性法律，各制度间的衔接长期面临挑战。“目前，我国商业健康保险、慈善捐赠的筹资规模已得到逐步提升，但这些补充保障的作用还没有得到充分发挥，制约‘1 3 N’多层次医疗保障体系发展的关键堵点在于不同制度间的衔接与协同不足。《医疗保障法》不是部门立法，而是国家立法，立法最重要的目的是要解决老百姓的疾病经济负担。”一名曾参与草案相关研讨的社保学者说。

但草案第二章“医疗保障体系”以“基本医保 补充保障 医疗救助”三层架构作为我国医疗保障制度框架的核心，其重点锚向基本医疗保险制度体系的功能整合，医疗保障行政部门内部的职能衔接。对于“多层次医疗保障”中的“N”着墨较少，仅在附则中提出“商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等依照《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国慈善法》等法律、法规规定执行”。

“目前，草案更多聚焦社会保险制度完善。但作为医疗保障领域的高位阶立法，该法的功能和定位应该不局限于医保部门，应该对于商业健康保险等制度在我国医疗保障体系中的地位和功能进行更充分的确认。”中国太平洋人寿保险公司原董事长、ISE发起人徐敬惠说。他认为，如若顶层设计明确，未来制定和完善商业健康保险自身发展的相关法律法规也将拥有更好的方向指引和抓手。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来进一步对第一财经分析说，《关于深化医疗保障制度改革的意见》是未来10~15年内我国医疗保障制度建设的指导性文件，草案涉及“医疗保障体系”的概念应该与之一致。在此基础上，建议草案对多层次医疗保障体系所涵盖的具体制度类型以及相关内涵、适用范围、管理主体、经营标准等加以规范和界定。

商业健康保险“纳入之争”

中国政法大学社会法与社会政策研究中心主任、教授娄宇在接受第一财经采访时提出，《医疗保障法》的立法目标应当是以法律的形式将多层次医疗保障制度体系确立下来。除了对《社会保险法》《慈善法》《社会救助暂行办法》等法律法规中的基本医疗保险、慈善医疗、医疗救助等单项制度查漏补缺之外，另一项重要的任务是界定医疗保障体系中各项制度承担的功能与衔接办法，以及各相关国家机关之间的职能分工与协作规则。

“如果不对体系进行界定，那么该法仍然只是各项制度的拼凑，难以发挥体系整合的作用，不仅难以展现我国医疗保障制度发展的成果，也不符合目前的机构设置和职能。”娄宇说。

在他看来，立法是一个以类似提取公因式的方法凝聚共识的过程，一些制度在难以达成观点一致的前提下，可能会被立法搁置。

以尚未被纳入草案“医疗保障体系”章节的商业健康保险为例，娄宇说，健康险产品种类很多，哪些承担社会保障功能、哪些承担融资等金融功能存在争议，医保行政部门在商业健康保险产品研发、推广、监管等事务发挥哪些作用，与其他行政机关之间如何实现分工也不明朗，这可能是目前的草案仅在附则中提及商业健康保险，将其作为体系的组成部分，但是没有详细规定相关制度的原因。慈善救助、医疗互助也是类似的情况。

武汉大学法学院副教授、大健康法治研究中心副主任周围亦认为，《医疗保障法》的立法过程需在制度统一性与保障多样性间寻求平衡。对商业健康保险的科学定位与妥善安排，将直接影响多层次医疗保障体系的可持续性和制度效能。

他对第一财经分析说，商业健康保险在医疗保障体系中的公私混合属性导致司法实践冲突。从监管分工视角看，商业健康保险的监管主体为银保监会，而医保局主要承担基本医保管理职责。相较于征求意见稿，草案删减商业健康保险的详细规定（如原征求意见稿第二十一条的商业健康保险促进条款），可避免跨部门监管冲突，符合行政法上的“权责一致”原则。

此外，从立法定位角度看，周围表示，草案仅保留了商业健康保险原则性规定，表明立法者将《医疗保障法》定位为社会保障基本法，这种定位符合“严格区分法定医保与商业保险的适用边界”的立法逻辑。

“这次的《医疗保障法》，其本质是公民基本医疗保障立法，其性质是国家法定医疗保障的法定化和制度化。更重要的是，法定的基本医疗保障和补充性质的商业健康保险，具有根本性的差异。前者主要是医疗保障，公益性、福利性要远远大于保险性质，是落实政府保障公民健康权的法定义务和责任。商业健康保险本质上还是保险，其金融性大于保障性。两者性质和运行逻辑完全不一样，无法在这一部只有区区几十条的法律中得到妥善的规定。”中国人民大学法学院副教授李广德对第一财经表达了这一观点。

不过，尽管多层次保障的各项制度的功能和法律性质存在差异，维系一部法律的内部和谐存在困难，但一些受访学者仍提出，优化草案中涉及商业健康保险的相关表述有其必要性。

朱铭来认为，一方面，商业健康保险的主管部门为金融监管部门，其发展应以市场和各责任主体为主导；但另一方面，由政策牵头发展的普惠型商业补充医疗保险，如地方惠民保，并不是纯商业化产品，其承担着介于社会保险和商业保险之间的社会保障功能，产品开发和运营依赖于医保部门的支持，也需要地方财政投入。对于这类的商业健康保险，《医疗保障法》中应该明确相关法律定位和政府管理责任。一旦后续对其进行专门性立法，《医疗保障法》将提供上位法的依据。

周围也认为，如果完全删除商业健康保险的支持性条款可能导致制度衔接真空，例如惠民保等政府指导型产品面临属性模糊问题，这类保险既非纯社会保险又非纯商业保险。

此外，周围提出，草案第十二条新增“基本医保待遇标准应有利于分级诊疗”的表述，强化了基本医保的“底线保障”属性，为商业健康保险在特需医疗、高端药品、跨层级诊疗等领域的补充作用预留空间，但缺乏对保障范围重叠的规制。建议草案进一步明确商业健康保险的产品设计、理赔标准应与基本医疗保险目录相衔接。与此同时，建议授权省级政府建立“医保-商保错位清单”，为行业发展指明基本医保不予支付但鼓励商保覆盖的项目范畴。